惠及13.6億人的“醫保跨省異地就醫直接結算”政策即將于明年1月1日前實現全國范圍內統一。

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7月26日，國家醫保局會同財政部印發《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（下稱《通知》），從住院到普通門診，進而拓展到門診慢特病，我國醫保跨省異地就醫直接結算政策將覆蓋更多參保人群、醫療機構。

“該《通知》的出臺，標志著醫保跨省異地就醫直接結算邁入了新階段，醫保跨省異地就醫結算的政策更加統一、流程更加規范、服務更加便捷。”國家醫保局醫療保障事業管理中心副主任隆學文日前表示，以前一些統籌地區不允許患者在住院后補備案的，《通知》也做了進一步明確：患者在出院前均可以通過補備案來進行跨省直接結算，患者就可以享受到跨省直接結算的便利，也省去了回去再拿票手工報銷的過程，同時也不需再墊資金了，確實讓老百姓更加方便了。

據悉，《通知》不但明確了“就醫地目錄、參保地政策”的基金支付政策，也明確了異地就醫備案人員范圍、備案有效期限，備案人員可在備案地、參保地雙向享受待遇，以及“先備案、選定點、持碼卡就醫”的流程管理等內容。

為此，價值醫療顧問委員會秘書長梁嘉琳也告訴記者，在此基礎上，《通知》著力打通政策惠民的“最后一公里”，破解異地就醫備案、結算和協同方面的問題，特別是設定了“十四五”時期的新目標——住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番。

“人到哪，醫保就應該走到哪。”多位業內資深醫保專家在接受第一財經采訪時表示，基于外出就業、退休返鄉、商務出行等人口頻繁流動的現實需求，醫保跨省異地就醫直接結算政策將為百姓提供諸多便利。《通知》規定的結算統一時間是2023年1月1日，未來半年時間，從門診轉向門診慢特病過程中，政策應如何更好地落地？在實施過程中，各地醫療機構又需補齊哪些短板？

醫保信息接入是關鍵

下一步，跨省異地就醫直接結算將廣泛惠及全國參保人及其常見醫療服務，其中，醫保信息聯網、各地數據接入則是關鍵。

比如，《通知》要求到今年底，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病費用跨省直接結算也將在此前試點的基礎上，在全國各地區逐步展開。

“上述慢特病也都是老百姓負擔較重的（病種），其保障待遇水平則是按照相關住院標準來保障，通過從住院轉向門診慢特病，未來在慢特病領域，也能實現讓老百姓實現跨省直接結算。” 隆學文表示，到2025年全國門診聯網機構數量將達到50萬家左右。

官方數據顯示，截至2022年6月底，全國跨省聯網定點醫藥機構24.67萬家，基本實現每個縣至少有一家定點醫療機構能夠直接報銷包括門診費在內的醫療費用的目標。2021年，職工醫保參保人員異地就醫6434萬人次，異地就醫費用1663億元；居民醫保參保人員異地就醫4318萬人次，異地就醫費用2985億元。

大規模異地就醫規模下，醫保信息網絡建設進度如何？據記者了解，今年5月，歷時兩年多建設及試運營的全國統一醫保信息平臺已經全面建成，并在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線，該平臺旨在實現國家、省、市、縣四級醫保信息的互聯互通、數據有序共享。其中，該平臺14個子系統中專門設立了“跨省異地就醫管理子系統”，相關數據顯示，2021年，全國住院費用跨省直接結算440.59萬人次，同比增長46.8%。

國家醫保局規劃財務和法規司司長王文君對此表示，全國統一的醫保信息平臺的建設和應用，實現了參保人基本醫保參保信息和關系轉移接續的跨省通辦，真正讓百姓少跑腿，讓數據多跑路。

醫保政策研究專家、上海創奇健康發展研究院執行院長俞衛也告訴記者，醫保全國數據庫建立和數據標準化完成是信息互通的關鍵，全國信息互通為醫保局全國統一管理奠定了基礎，也為醫保待遇和籌資市級、省級乃至全國統籌奠定了基礎。

各地數據接入如何做？“跨省異地就醫直接結算政策下，將各地基層社區醫療衛生服務機構盡快納入結算網絡中來，是工作重點。”中國社會科學院經濟研究所研究員、公共經濟學研究室主任王震在接受記者采訪時表示，現階段，各地陸續有大量回遷的老年群體，他們更多的需求是慢病（包括問診、取藥等），身邊的醫療衛生服務機構就尤為重要。

王震稱，對于基層醫療衛生服務機構來說，不論是信息系統改造還是數據接入，總是需要有一定成本投入，有的機構認為，如果每年跨省就醫的患者不多，建一個類似系統從成本投入來看就是浪費。因此，這需要通過機構評估跨省就醫的患者數量、需求等再作決定。

“另外，基層醫療衛生服務機構要接入全國統一醫保信息平臺，在技術上也需要改造和升級；此外，在異地就醫直接結算過程中， 在遠程監管智能信息系統上，也有一定提升空間。”王震說。

各方主體如何補短板

此前也有專家認為，醫保跨省異地直接結算背后，其實是人口流入與流出地之間的財權、事權分配問題。

從各地醫保統計公報數據來看，當前，我國職工醫保統籌基金的累計結余多達一半來自東部六省份；即便是同一省份內的異地報銷，廣東的深圳和粵西地區，福建的廈門和閩西地區，醫保資金收支情況的差異也比較大。

為此，梁嘉琳表示，經濟欠發達、醫保結余少的地區，往往也是經辦服務能力有待提升的地區；而醫保跨省異地直接結算則可將各地潛在的經辦服務差異顯性化，促進相對落后的地區提升管理服務水平。

梁嘉琳稱，政策將異地就醫備案人員的范圍拓展到跨省急診搶救人員、非急診且未轉診人員，這也意味著，如果參保地的醫療機構無法通過國家/省級區域醫療中心建設，強化自身的急診救治能力、疑難癥診療能力，在越來越方便的醫保異地結算政策之下，患者將不可避免地選擇省外就醫，“這將倒逼屬地政府、醫聯體（醫共體）牽頭醫院提高省內醫療體系建設的優先級，加大投入力度，致力于‘大病不出省’目標”。

俞衛也認為，醫保跨省異地結算一方面會促進各地醫療機構之間在醫療服務質量、成本方面的競爭；另一方面也會促進落后地區醫療機構提高服務水平和效率，“否則重大疾病的患者一定會流向質量好、成本低的高效率醫院”。

“醫療機構需要注意，為跨省前來就醫的患者提供醫療服務時，應該遵守與當地居民同樣的政策，不能過度醫療和收費。也就是說，‘就醫地管理’也需要對醫療機構的診療手段合理性進行監管，這時，數據互通就為相互監管提供了基礎。”俞衛補充說。

王震表示，從此前的數據來看，隨著人口大規模流動成為常態化，退休人員異地居住、就醫是迫切需求。這些需求并不受到異地結算實現與否的影響，直接結算則解決了這些人員來回跑動報銷、墊資等問題。另外，大城市的診療流程更加規范，直接結算杜絕了此前由于回本地進行手工報銷可能存在的欺詐、騙保等弊端。

此外，醫保跨省異地就醫結算政策，對于醫療保障信息領域的產業、企業發展又有怎樣的促進作用？

“首先，該政策會促進信息企業提供數據并網、數據質量監測和數據標準化等管理業務；其次，則是數據支持下的醫療服務質量監管、收費合理性監管和醫院運營效率管理等業務；再次，則是要對醫療服務、藥品材料的療效、副作用等方面的研究支持業務。信息企業的數據安全、隱私保護等必須嚴格監管。”俞衛表示。

標簽： 醫保跨省異地就醫直接結算 門診慢特病 統一醫保信息平臺