國家醫保局成立5年來以“雷霆手段”追回醫保資金771億元，但欺詐騙保的形勢依然嚴峻。今年，國家醫保局將持續加大基金監管力度，加快完善監管體系。

3月2日，《中國醫療保險》雜志社與社會科學文獻出版社共同發布了《醫保基金監管藍皮書：中國醫療保障基金監督管理發展報告（2022）》（下稱“藍皮書”）。

國家醫保局基金監管司副司長顧榮在藍皮書發布會上表示，2018年至2022年，全國累計檢查定點醫藥機構318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫保資金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件。初步構建了監管高壓態勢，開創了全新的基金監管格局。

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顧榮說，國家醫保局成立以來持續推進“全覆蓋、無死角”的日常監管，打造“零容忍、無禁區”的飛行檢查。2019年以來，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫藥機構384家，發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元。

藍皮書提出，我國的醫保基金監管面臨著新的形勢，基金收支壓力持續增大，基金收入增速低于支出增速將成為常態，同時醫保支付方式改革加速推進后，醫療機構在贏利目的驅使下所產生的消極應對行為，客觀上對醫保部門的管理能力和監管水平提出了更高的要求。

顧榮表示，醫保基金使用場景更為廣泛多樣，欺詐騙保行為更趨隱蔽復雜。醫保基金監管工作仍然任重道遠，需要久久為攻、標本兼治，加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系。

藍皮書披露了一些更加隱蔽，更加復雜的騙保手段，如利用部分醫保服務項目內涵、計價單位、除外內容及說明描述模糊，可收費醫療耗材品規繁雜、歸類困難，無法精準界定收費標準等“空子”重復收費、套用項目收費、超標準收費等；篡改腫瘤患者的基因檢測結果、誘導無指征患者使用靶向藥；通過長期保管代刷醫保卡騙取醫保基金；藥品生產企業與下游藥品代理商互相串通，采用虛高價格采購原料藥方式套現，向下游藥品代理商轉移資金，用于打通關系、開展藥品違規促銷等。

顧榮表示，國家醫保局在持續持續創新監管手段和監管方式，2022年，建立了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥物分析監測”等大數據模型，并聯合公安部門開展欺詐騙保線索查辦，取得了比較顯著的成效。

江蘇省人民醫院副院長占伊揚認為，在新形勢下，醫保政策對醫院運營的影響越來越大，應積極推進醫院醫保管理信息化建設，實現醫療服務行為由“事后監管”向“事前管理”發展，對規范醫院醫療服務行為具有積極作用。

藍皮書指出，隨著醫療保障覆蓋面越來越廣，基金規模急劇擴大、管理鏈條延長、支付及轉移場景復雜，流量猛增、接口增多，風險點也在增加，應推進人工智能在醫保監管中的深度應用。

“持續加大基金監管力度”列入了國家醫保局2023年的九大工作任務之中。年初的全國醫保工作會議提出醫保基金監管的五個重點，一開展基金監管安全規范年行動和醫保反欺詐大數據監管試點，二是加大飛行檢查力度，各級飛檢力爭實現轄區全覆蓋，三是依托智慧醫保賦能非現場監管，四是探索適應新型支付方式的監管機制，五是重點加強異地就醫基金監管。

中國社會科學院經濟研究所微觀經濟學研究室主任王震表示，我國醫保正在從“參保人群全覆蓋”向“向病種全覆蓋”發展，全國醫保享受待遇人次和次均住院費用呈現不斷上升態勢，基金監管的工作量持續加大，需要更強大的監管力量支撐，并不斷強化監管隊伍的執法權。下一步應該完善基金監管的法律體系，通過頂層設計來促進基層醫保部門監管機機構的規范化建設和監管能力的提升。

標簽： 醫保基金 國家醫保局