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案例簡介

2019年3月，蔣先生在某保險公司購買了一份住院醫療險，2020年3月因慢性胃炎住院檢查治療，隨后向保險公司提交理賠申請。保險公司理賠調查時發現，蔣先生從2013年開始，每隔兩年就做一次胃鏡檢查，結果顯示慢性胃炎和糜爛性胃炎，保險公司根據《保險法》第十六條和保險合同條款“投保人未如實告知既往病史”事項，下發拒賠通知。

風險提示

《保險法》第十六條有明確說明：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。”本案中蔣先生在購買保險時未履行如實告知義務，故意隱瞞既往病史，從而違反保險法與保險合同相關規定，無法得到理賠。

案例分析

《保險法》明確規定，在投保時，保險人有說明義務，投保人有如實告知的義務。如實告知是保險公司決定是否承保的重要依據，也是投保人保障自身權益，避免日后理賠糾紛的重要內容。投保時如故意隱瞞事實，不履行告知義務，不僅無法得到保險保障，所交保費可能也會受到損失。

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