12月3日，國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判結(jié)果出爐。經(jīng)過層層篩選，最終94種藥品談判成功。其中，目錄外67種藥品平均降價61.71%，最高降價超過90%。一時間，“醫(yī)保靈魂砍價”“藥企大出血”的輿論聲音又起。國家醫(yī)保談判展現(xiàn)出藥品這一特殊商品“團(tuán)購”最高級形態(tài)，一方面為各類醫(yī)藥企業(yè)提供在中國“超級市場”獲得基本醫(yī)保基金“超級買家”買單的機(jī)會，另一方面也要求醫(yī)藥企業(yè)拿得出匹配這一“超級機(jī)會”的“國際級低價”。

筆者對兩類輿論感到擔(dān)憂：一種輿論將天價藥諾西那生鈉注射液現(xiàn)場談判等同于國家醫(yī)保談判的全部實施機(jī)制，看到視頻中醫(yī)保方奉勸藥企“不要太多套路”，藥企方把成交價當(dāng)作吉利數(shù)字，就覺得國家醫(yī)保談判不過是“菜市場砍價”，低估其難度系數(shù)、技術(shù)含量。另一種輿論將視頻中“眼淚都快掉下來了”的藥企談判代表等同于死咬幾十塊錢也不愿為底層患者讓利的奸商，忽視在華創(chuàng)新藥相較于本輪醫(yī)保目錄調(diào)出的低效藥，已經(jīng)在科研、產(chǎn)業(yè)、資本等層面，為患者帶來了諸多顯著的臨床價值。

縱觀全球主要醫(yī)藥市場，藥品的定價與支付機(jī)制五花八門，各有長短。即便在中國，國家醫(yī)保局也只在現(xiàn)場談判環(huán)節(jié)設(shè)置了一對一的議價規(guī)則（俗稱討價還價）；而在醫(yī)保準(zhǔn)入全程，嵌入了不同的數(shù)據(jù)采集、測算、驗證機(jī)制，試圖減少人為干預(yù)產(chǎn)生的失誤差錯乃至尋租腐敗空間。據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)人士介紹，在申報環(huán)節(jié)，對準(zhǔn)入藥品的申報信息開展形式審查，并面向全社會公示，驗證企業(yè)信息的真實性和準(zhǔn)確性；在專家評審環(huán)節(jié)，國家醫(yī)保局首次主動聯(lián)系國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局，就申報藥品的安全性、有效性、價格、用量等征求意見。

除了提升準(zhǔn)入流程透明度，國家醫(yī)保局還試圖提升藥品定價規(guī)則的均衡性。正如本輪國家醫(yī)保談判基金測算專家組組長鄭杰所言，基金測算追求的不是最低價，而是合理價；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組聯(lián)合組組長劉國恩也披露，今年首次編制《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測算指南》，針對已在醫(yī)保目錄內(nèi)藥品續(xù)約談判，還要考慮價格調(diào)增的因素，包括：療效、安全性、患者依從性。過去，有談判藥企一度通過打通部分評審、談判專家的關(guān)系，獲得醫(yī)保準(zhǔn)入的不正當(dāng)競爭優(yōu)勢；如今，隨著專家背靠背獨立打分的電子系統(tǒng)上線，從經(jīng)驗主導(dǎo)轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)支撐的專家評審機(jī)制，有望在很大程度上堵住制度漏洞。

在日趨合理的談判規(guī)則下，既然國家醫(yī)保局設(shè)立了現(xiàn)場談判環(huán)節(jié)，社會輿論就要容忍藥企方代表產(chǎn)業(yè)利益，光明正大、理直氣壯地開展“制度化討價還價”。在此過程中，藥企方面露難色、來回踱步、頻頻電話溝通總部，無論是業(yè)務(wù)所需、情之所至，還是談判桌前故意為之的話術(shù)策略，都是完全合法、合情、合理的。

因此，政府主導(dǎo)機(jī)制決定了市場導(dǎo)向、政策導(dǎo)向的雙重決策目標(biāo)。一方面，國家醫(yī)保局需要充實戰(zhàn)略性購買的工具箱，讓藥企方在一年一度的談判中心甘情愿地給出更大讓利，比如：堅守基本醫(yī)保“保基本”和拒絕“天價藥”的定位，對醫(yī)藥全產(chǎn)業(yè)鏈的真實成本數(shù)據(jù)開展動態(tài)監(jiān)測，建立涵蓋經(jīng)濟(jì)、有效、創(chuàng)新、安全、公平等屬性的藥品價值評估體系。另一方面，國家醫(yī)保局也要配合其他產(chǎn)業(yè)部門，合理引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的中長期預(yù)期，為新藥研發(fā)投入持續(xù)增長提供正向的市場激勵、價格激勵。

筆者建議，下一步，國家醫(yī)保局要務(wù)必避免以下兩種情況損害患者健康權(quán)：一種是部分非獨立品種所在企業(yè)為搶奪“醫(yī)保船票”、獲得市場先機(jī)而玩起“貓鼠游戲”，實施先漲價后降價、降價后以各種理由斷供、只供貨一年就退出中國市場等短期化措施；另一種是醫(yī)保藥品降價后無法打通“最后一公里”，比如：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)受制于不合理的衛(wèi)健（如：次均門診/住院費用控制）、醫(yī)保考核指標(biāo)（如：醫(yī)保DRG付費指標(biāo)分解不合理），零售藥店苦于醫(yī)藥不分業(yè)、處方難流轉(zhuǎn)，醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、醫(yī)保目錄藥品“雙通道”等政策推進(jìn)不力，以至于削弱終端患者的藥品可及性、可負(fù)擔(dān)性。

（作者系價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長，本文僅代表作者個人觀點，與所供職單位的立場無關(guān)）

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