2021年7月1日起保的滬惠保已運行半年，其賠付情況如何？滬惠保近日發布的半年理賠報告對這一焦點問題給出了答案。

滬惠保1月4日晚間發布的半年理賠數據顯示，自2021年7月1日至2021年12月31日，滬惠保賠付總金額超過3.78億元，平均每天為客戶送出超過207萬元賠付額。

半年賠付3.78億元，對于首年收到了約8.5億元保費的滬惠保來說，會不會“賠穿”？這個問題從滬惠保第一次公布理賠數據時就開始伴隨左右。在半年理賠數據發布之際，第一財經記者再次就此問題詢問承保險企相關負責人，得到的答案是“理賠率符合預期”。

半年賠付3.78億元

上海一名4歲兒童患有脊髓性肌萎縮癥，治療這種罕見病需要使用昂貴藥品，一針要花費55萬元。而由于投保了滬惠保，他已經獲賠了30多萬元，大大減輕了家庭經濟負擔，也成為了這半年來滬惠保的最高賠付案例。

滬惠保，全名為上海城市定制型商業補充醫療保險，由中國太保首席承保，中國人壽、新華保險等8家險企共同參與組成共保體。2021年4月27日，滬惠保正式上線，并于同年7月1日起效。

近日滬惠保官方發布的半年理賠數據顯示，從2021年7月1日至2021年末的半年間，滬惠保賠付總金額超過3.78億元，平均每天為客戶送出超過207萬元賠付額。單人最多累計獲賠超40萬元，單個案件最高賠付金額為30萬元。

獲得賠付的被保險人中，最小1周歲，最大100周歲。在半年內，滬惠保的報案量超8.9萬件，日結案率95.4%，平均結案天數為2.83天，每1分鐘結案1.5件。

從賠付性別年齡分布來看，女性占比為54.83%，高于男性；從年齡區間來看，老年人占比較高，65周歲及以上人群賠付占比48.29%，65周年以下為51.71%，其中26~50周歲案件比例為15%。

來源：滬惠保官方微信公眾號

肌肉骨骼系統和結締組織疾病（最高發的是椎間盤突出）、惡性腫瘤、心血管類疾病則為獲得理賠的三大高發疾病，分別為37.07%、35.53%、7.7%。在惡性腫瘤方面，肺癌成為“頭號健康殺手”。男性三大高發惡性腫瘤分布分別為：肺癌（40.5%）、胃癌（29.5%）、甲狀腺癌（6.85%）。女性三大高發惡性腫瘤分布則為肺癌（38.5%）、乳腺癌（28.3%）、胃癌（15.76%）。

賠付情況符合預期

在2021年，滬惠保無疑是上海保險業最火的詞匯之一。

官方數據顯示，自2021年4月27日正式發布到2021年6月30日投保通道關閉，滬惠保參保人數累計超739萬人，創下國內“城市定制型商業醫療保險”（業內俗稱“惠民保”）首年參保人數之最，參保率達38.5%。按此計算，在約1900萬上海醫保參保人中參保率達38.49%，相當于不到3人就有1人投保滬惠保，實現累計保費約8.5億元。

從滬惠保官方公眾號的信息來看，其分別在起效2個月、4個月、半年發布了三次理賠數據，累計賠付金額分別為1.28億元、2.2億元以及3.78億元。

安信證券分析認為，其起效4個月的時點賠付率約為15%，月平均賠付率大概7.5%。即使在后續賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將達到90%以上。目前，全國市場上的惠民保產品，參保率高的城市運營成本在8%左右；而像上海運營成本可能會接近甚至超過10%，假如賠付率一旦達到90%以上，將導致相應虧損。同時，也有業內人士認為，從團體企業補充醫療保險通常的理賠規律來看，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，因此理賠壓力將更大。

但作為承保的保險公司則顯得非常淡定。“半年理賠數據符合預期，過去幾個月賠付情況平穩。”一名參與承保險企的相關負責人對第一財經記者表示。

事實上，第一財經根據過去三次的理賠數據來簡單計算，月均理賠率基本保持在6.5%到7.5%的區間范圍左右。

在參與承保的險企看來，目前賠付整體可控的原因主要有兩個：一是產品設計時，承保采用了共保體的形式，而定價也是結合上海醫保大數據、保險精算和市民保障需求等因素來厘定，產品設計初衷本身就要體現普惠性質的保本微利，那高理賠率也是“惠”這個字的表現；二是在理賠時，保險公司秉承應賠盡賠的理念，既不惜賠，也不攬賠，這背后是運用大數據做到較為精準的風險識別。

而針對下半年理賠率明顯高于上半年的擔憂，太保壽險團險營運支持部副總經理顧赟也在接受媒體采訪時表示，傳統團險的理賠模式，需要柜面收單或者拍照上傳再進行整理，因此會有一定的滯后性，理賠可能集中在下半年。而滬惠保的理賠方式則發生了轉變，不需要遞交單據，而是采用線上理賠并大量使用電子診療數據，因此不存在滯后性，每月相對均衡。

根據此次滬惠保半年理賠數據，其電子診療數據應用率達到68%，線上申請一次提交資料通過率為90%。

惠民保如何可持續發展

滬惠保作為惠民保類業務在上海的落地，其引發的業內討論也是對惠民保類業務整體如何可持續發展的關注。

從2020年的發展元年至今，惠民保業務已經遍地開花。復旦大學泛海國際金融學院保險創新與投資研究中心發布的《2021城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（下稱“知識圖譜”）數據顯示，截至2021年5月31日，全國共推出140款惠民保產品，覆蓋26個省份。

從之前各地的惠民保產品走向來看，發展方向迥異。知識圖譜數據顯示，截至2021年6月1日，已有9款地方性惠民保產品經歷了一個或多個承保周期。但也有部分地區的初代惠民保產品已不見蹤影。

而在存續的惠民保產品中，情況也大相徑庭。參保率方面，有些城市可以低至僅1%，有些城市則超過70%或80%。在賠付率方面，“滬惠保”被高賠付率質疑的同時，有些城市首年賠付率甚至不到50%。

上海市衛生和健康發展研究中心衛生系統績效評價研究室主任王力男在接受媒體采訪時對這種差異解釋道：“這是因為部分產品在精算中過于保守，賠付率低、獲得感差易導致脫保。”

保險的原理本身是基于“大數法則”，因此脫保以及由此導致的低投保率則是會將惠民保業務拖向“逆向選擇”導致的“死亡螺旋”的最重要因素之一。

在業內人士看來，當健康人群趨向于退保，那保險計劃將只能吸引健康狀況本身就不佳、理賠概率較高的疾病體，形成“逆向選擇”，并最終進入“死亡螺旋”的陷阱，即健康體越來越少，疾病體越來越多，保費標準越來越高。

而隨著越來越多的惠民保計劃進入到下一個承保周期，未來的保費及保障內容需要基于年度賠付情況及醫療保障情況重新測算，對保險公司而言檢驗的時刻即將到來。

業內人士建議，要實現惠民保的健康可持續發展，需要監管、保險機構多方發力，監管及醫保部門需要做好相應的引導，保險公司需要提供優良的服務，并且需要共同合理不斷提高控費和疾病管理能力，實現科學定價。當民眾對產品感受好了才能積極參保，將產品的風險池擴大，形成良性循環。

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