過去幾年，商業健康險在人身險中無疑是最亮的一抹顏色。然而，經過多年的發展，它在醫療費用支出中的占比仍然較低。

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麥肯錫近日發布的《奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局》（下稱“報告”）數據顯示，過去10年間，中國商業健康險保費收入年均復合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2~3倍。

然而，時至今日，由商業健康險承擔的保障在全國醫療總費用支出中仍然非常有限。從報告數據來看，2020年中國商業健康險賠付約占直接醫療支出的5%。可見商業健康險尚未有效減輕居民的就醫負擔，其潛在市場空間極為廣闊。

機遇伴隨三大挑戰

報告數據顯示，2020年中國直接醫療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫保支出為2.1萬億元，個人支出為2萬億元，而商業健康險賠付僅為0.2萬億元（約占直接醫療支出的5%）。

具體來看，在2.2萬億元人民幣的非醫保支出中，商保賠付支出占比僅達10%（約2200億元），且集中在中青年人群的重疾類賠付。商業健康險對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，其賠付支出僅占非醫保支出的7%左右（以補充型醫療保險及高端醫療險為主），疾病覆蓋存在巨大的市場空白。

盡管市場人士普遍認為，隨著人口老齡化提速，居民的醫療健康需求日益旺盛，中國商業健康險迎來歷史性發展機遇和戰略窗口期。但另一方面，健康險市場的發展仍面臨不少挑戰。

麥肯錫認為，這些挑戰主要集中在三大方面：首先，中國人均醫療健康支出相對較低，且醫療支出呈長尾分布，加之對基本醫保報銷范圍的限定認識不足，因此居民對商保的觀念意識和需求尚未廣泛形成。

其次，因經營時間短、數據積累不足，同時受限于中國醫療服務供給端發展不充分等問題，目前保險公司普遍缺乏與醫療服務體系深度融合、精細化風險分層與管控、精準捕捉客戶需求等核心能力，導致其難以持續推出有效的產品，未能有效激發市場需求。

另外，目前主流健康險產品存在著“保健康人，不保非標體”、“保短期，不保長期”、“保醫保內，不保醫保外”等供需錯配現象。

具體來說，在保障人群方面，從目前健康險市場的主流產品來看，除了惠民保、團險性質的企業補充醫療險等少數產品外，大多產品僅允許無既往癥、65歲以下的健康群體參保或首次投保，導致最需要得到醫療保障的人群在商保產品選擇上十分有限。麥肯錫報告數據顯示，盡管老年人以及帶病人群的醫療支出占比高達60%，但由于適用的商保產品有限，該類人群貢獻的商保保費占比僅為5%左右。

在保障范圍方面，在主流的商業健康險產品中，僅部分百萬醫療、高端醫療、惠民保以及少量的特藥險、專病險可支付醫保外藥品，但這些險種的總體保費占比較小。

在保障期限方面，目前商業醫療險（不含重疾險）多以一年期產品為主。麥肯錫報告顯示，我國長期醫療險目前仍處于初步發展階段，以保證5年以上續保的百萬醫療險為主，其2020年保費規模僅約30億元，占百萬醫療險總體份額約5%，占商業醫療險總體市場份額僅1%左右。

除此之外，諸如商保公司對公立醫院的影響力和控費能力有限；醫療健康數據基礎仍然相對薄弱，且缺乏整合的結構化數據平臺等醫療系統現狀也對商業健康險發展構成了一定挑戰。

破局需要構建底層能力

面對這些挑戰，險企應該如何破局？

麥肯錫在報告中列出了三條破局之路：醫險融合，險企深度參與融入醫療健康系統，引入優質醫療健康服務，以“產品+服務”為組合拳吸引客戶；科技賦能，將前沿科技應用于保險價值鏈各個環節，例如前端基于大數據的用戶標簽體系、智能保險產品推薦等技術深入挖掘健康險客戶需求，后端利用高精度風險識別、智能理賠核賠等技術降低兩核風險、提高賠付申請處理效率；多方合作，以政府鼓勵的渠道為流量入口，低成本、高效率獲取新客戶，并針對新客戶進行二次開發。同時通過與各方合作積累醫療數據，進行用戶分層與管理、加強風險識別與管理。

不過，麥肯錫同時認為，面對健康險市場的困境與挑戰，中國商業健康險公司無論選擇哪條破局之路，都應建立一系列核心底層能力，緊抓市場騰飛窗口，搶占市場發展先機。

首先，險企需要圍繞核心診療環節，沿患者健康旅程向事前、事中、事后橫向延伸，系統性建立專業疾病管理全旅程能力。同時，沿醫療服務核心鏈條，縱向打通服務體系，從后端醫療服務支付向前延伸，通過搭建有效的醫療機構網絡與管理，主動、深度參與和影響醫療服務決策與供給，既要保證患者體驗、醫療效果，也要控制醫療成本。這也是目前大型險企均在努力建設的能力。業內人士認為，在布局過程中，醫療資源的獲取、專業團隊的建設、底層數據平臺的搭建并非一蹴而就，需要長期且大量的持續投入。

除此之外，麥肯錫認為，險企需基于既往醫療數據與健康行為，精準進行風險人群分層與管理，并形成差異化保險產品設計、精準核保覆蓋、定價，推出定制化健康管理方案。而在精準客戶分層的基礎上，進一步把握細分客群（如老年人群、亞健康風險人群等）對醫療健康服務的差異化需求，重塑產品設計銷售全流程，升級端到端用戶體驗。

標簽： 商業健康險 醫險結合 醫療費用支出