表面上是一款特定藥品團體醫療保險，實際上是借由保險通道以優惠價購買藥品。這一“偽保險”已被監管盯上。

銀保監會財險部近日下發《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》（下稱《通報》），就直指這種“用特定藥品團體醫療保險方式承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療費用”的保險異化模式，要求財險公司及時自查。

“這種模式通常牽涉到保險公司、保險第三方平臺、醫藥方、健康科技公司等，保險公司端也不止于一兩家公司這么做，但由于承保的是已確診疾病相關藥費，因此不算真正的保險產品。目前這一產品已經被叫停。相信這會對醫藥保險的合規創新起到推動作用。”一名財產險公司人士對第一財經記者表示。

【資料圖】

名為投保，實為買藥

銀保監會發布的統計數據顯示，今年上半年，財產險公司的健康險（均為短期健康險）保費收入達到115.6億元，同比增長15.4%，在財險公司主要險種中“領漲”，增速明顯高于財險公司整體業務增速（9.4%），也高于全行業整體健康險保費增速（4%）。

然而，在表現強勁的短期健康險中，夾雜了一些不合規的“偽保險”。

根據上述《通報》，近期，在對部分公司短期健康險業務開展日常監管和非現場監測過程中，銀保監會財險部及相關銀保監局發現部分公司短期健康險業務急速增長，且基本集中于同類業務模式。

具體來說，部分公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫療保險方式承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療費用。并且在實際業務承保中，公司通過將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設置為給付一次等方式迎合業務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風險管理環節，業務持續虧損。

保險的基礎是大數法則，保險合同是一種典型的射幸合同，即當事人一方是否履行義務有賴于偶然事件出現的一種合同。這種合同的效果在于訂約時帶有不確定性。而上述模式中，承保的是客戶已確診疾病的后續藥費，且沒有了等待期，明顯不符合保險的基本特征。

這被銀保監會認為是對保險的一種異化。《通報》稱，在上述業務中，部分保險公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然事件成為必然事件，會產生兩大風險：一是，公司承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合大數法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試；二是，公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環節，均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。

“唯保費論”惹的禍

事實上，這種“醫藥險”在部分保險第三方平臺上異常火紅，并將服務于患病人群的用藥需求作為賣點。但由于帶病體本身風險較高、疾病相關數據的獲取難度較高等因素，帶病體保險一直是保險業內的一個難點，從目前帶病體投保情況來看，除了惠民保業務外，其他商業保險幾乎都會有縮小保障范圍、已知疾病相關風險除外、提高保費等措施。

而《通報》中提到的特定藥品團體醫療保險顯然有著巨大的不同。據上述人士分析，在這個業務模式中，保險其實淪為一個通道，帶病體往往是部分昂貴的特藥所覆蓋人群，而商業保險則成了藥企向患者提供優惠的促銷包裝手段，利用與藥企相關或合作緊密的第三方平臺或保險中介運作，用團險賠款的形式對客戶進行藥費折扣補償，第三方平臺或保險中介收取服務費。《通報》中“保費收入與藥品價格相近”可以揭示出“藥費變保費”的實質。

但從《通報》內容看，保險公司進行這一業務處于持續虧損狀態，為何多家財險公司還偏要趨之若鶩？

上述人士分析，保險公司加入這個模式很大部分原因其實還是為了沖擊保費規模。“保險公司在這個模式中并不承擔保障風險，就是為了保費變得更好看。在車險市場化改革下，財險公司開始紛紛轉向發力非車領域，健康險就是其中一個重要賽道。”目前，大部分財險公司都開展了短期健康險業務，且賠付整體不高，因此成為重要盈利點，這也是市場競爭十分激烈的領域。

不過，上述“飲鳩止渴”的方式顯然不可取。“這種模式下，險企明知會持續虧損而為之顯然不利于公司穩健發展。同時，從更大的層面來看，也不利于行業的發展，一方面會影響民眾對健康保險的正確認識，一方面也會影響正常險種的市場情況。”上述人士表示。

《通報》稱，針對上述問題，銀保監會財險部將會同相關銀保監局對相關公司采取監管措施，同時嚴令各財險公司及時排查短期健康險業務，“不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務”，并要求各公司在8月19日前提交自查整改報告。

標簽： 短期健康險 藥費變保費