人口基數大和人口老齡化的壓力使得我國迫切需要尋求有效遏制過度醫療、減輕就醫負擔的醫保支付方式。

7月23日，國家醫保局網站罕見披露了全國醫保基金的財務數據，顯示國家醫保基金去年出現小幅盈余。2021年，全國基本醫療保險基金收入2.88萬億元人民幣，支出2.4萬億元人民幣。

(資料圖)

隨著醫保成本的升高，醫保的負擔能力也越來越受關注，政府已開始改革部分醫療和醫院服務的價格機制，以遏制暴利。“總體而言，全國醫保基金盈虧平衡，略有結余，收支規模與經濟發展水平相適應。”國家醫保局表示。

控費和創新的平衡

自2009年新醫改至今，中國的醫保支付方式改革在規范醫療行為、遏制過度醫療、提高醫療質量方面不斷探索，逐步推動醫療機構提質控費增效，取得了積極成果。隨著我國醫保支付方式改革進入深水區，如何平衡醫療控費和具有臨床價值的部分昂貴創新藥與醫療器械的使用之間的矛盾是臨床實踐中一個突出的問題。

DRG付費改革，是近年除帶量采購、國家醫保談判之外，又一個醫保控費的核心手段。自2019年10月，中國30個DRG試點城市的發布，到2020年6月，CHS-DRG細分組方案發布，再到2021年底各試點啟動DRG實際付費，DRG的支付方式改革正在從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化發展。

所謂DRG（Diagnosis related groups），中文名是疾病診斷相關組，是一種病例組合策略，依據疾病診斷和操作對患者或疾病的成本分組，按照其臨床過程的相似性和一致性，將資源消耗相似或成本相似的診斷和操作組合到一起，形成診斷相關組。在此基礎上，保險機構不再按照病人在院的實際費用（即按服務項目）支付給醫療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付，也就是通常所說的“按病種付費”。醫保DRG控費原理，是按照區域醫保基金總量，依據DRG規則進行支付，可以采取總額預算及DRG分值法等進行總控，確保醫保基金風險可控。

此外，DRG不僅是醫保控費工具，同時也是醫院績效管理工具。DRG的相關指標，例如CMI和DRG組數等，都能反應醫院綜合技術難度和質量水平，以及學科綜合能力與建設水平。

“與此前集采主要針對的對象是藥企與器械廠商不同，DRG規范的是終端醫院。”研究機構弗若斯特沙利文大中華區醫療行業高級咨詢總監董婕告訴第一財經記者。

董婕認為，隨著DRG支付方式改革向更全面化、更精細化的方向發展，兼具創新、臨床獲益、且對DRG病組支付標準有較大影響的創新藥械及診療產品松綁可能會成為未來DRG支付方式改革的一大趨勢。

7月13日，北京發布了《關于引發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知（試行）》，明確滿足相關條件的創新性藥、創新醫療器械、創新診療項目可通過申報獲得除外支付，單獨據實支付。這項最新的試點首次發出DRG付費下的強烈信號，要求減輕醫療機構在控費約束下的顧慮，激勵醫藥產業在改革浪潮中依然保持創新勢頭，促進患者從具備臨床價值的創新產品中獲益。

“DRG時代，在醫院與醫院之間，科室與科室之間的透明化競爭能夠促進臨床醫生端對創新技術的采納。”董婕對第一財經記者表示，“基于此，DRG為具備成本效益優勢的創新醫療器械提供了有利的發展土壤。在價值醫療的模式下，按效果付費成為未來發展趨勢。創新器械企業可以化技術優勢為成本優勢，在學術推廣的同時，開發基于質量和經濟學的價值主張，加速產品滲透。”

在北京釋放了試圖“松綁”政策的信號后，業界備受鼓舞。不少醫療器械企業為自己的產品被列入“豁免清單”叫好。以國內大型醫療器械廠商微創為例，旗下包括電生理、主動脈瓣、藥物球囊等產品均受到豁免。

“這應該算是對醫療器械行業釋放的一個利好，創新器械、藥品等能夠豁免控費手段，無疑將大大鼓勵醫藥行業創新的積極性。”一位國內醫療器械公司創始人告訴第一財經記者。

另一位國內大型醫療器械廠商臨床業務負責人告訴第一財經記者：“北京的新政力度很大，如果這一政策能夠在全國試點推廣開來，并且持續下去，就是大利好了。”

探索適合中國的DRG

沙利文的董婕認為，對于具有核心競爭力的藥械公司，尤其是在臨床具有顯著成本效益的創新藥、創新醫療器械，北京模式下的DRG除外支付能緩解DRG分組下的價格壓力，有利于激發創新動力。

“北京此次率先推動DRG試點改革，讓市場看到醫保局對創新藥、創新器械、創新療法的支付端限制緩和，突出以價值為導向的醫療資源效率最大化的方向。”董婕對第一財經記者表示，“同時，多維度堅持創新，開放更多準入途徑，推動創新產品快速應用，惠及更多病患。“

她進一步預測，各地區未來有望通過參考北京模式的經驗，因地制宜進一步深耕DRG支付方式改革，推動支付方式改革的全國落地。

“DRG在國際上都已經探索了很多年，來實現對醫療的控費。對于我國來講，如何在醫療過度和醫療不足當中找到平衡點，還需要研究、分析并找出解決方案。”一位醫院管理者告訴第一財經記者。

DRG最早由美國耶魯大學提出，并率先在美國展開實踐。隨后許多國家紛紛效仿，根據本國國情設計相應的DRG模式，例如澳大利亞的AR-DRG、德國的G-DRG、法國的GHM和日本的DPC等。研究統計,目前各國DRG的總組數位于500到2500組之間，一般小于1000組。中國是醫療大國，采取社會統籌和個人賬戶相結合的醫保模式。

“回顧全球相關實踐，DRG的開展離不開高質量的臨床診療和臨床收支數據。信息化建設是開展DRG的基礎。”董婕告訴第一財經記者。

2009年的新醫改政策明確提出以醫院管理和電子病歷為重點，大力推進醫院信息化建設，為DRG扎根于中國提供了政策土壤，但根據沙利文的數據，2018年全國4450家綜合醫院門診醫療質量調查的相關數據顯示，中國醫院門診電子病歷使用率僅為49.96%，醫院門診標準診斷庫使用率為56.27%，醫院信息化建設道阻且長。

此外，在醫療生態方面，中國醫療體系既往依賴于“后付制”、“按項目付費”的醫保支付方式，甚至出現“大檢查大處方”、“以藥養醫”等現象；各地區發展不平衡，地區間經濟基礎和醫療管理水平上存在顯著差異。

“中國既往的這些醫療生態環境和地區間發展不平衡等因素，也預示著未來在引進DRG的道路上亟需本土化的改革創新。”董婕對第一財經記者表示。

為探索適合中國國情的醫保支付方式改革，我國在DRG的基礎上，提出了DRG/DIP兩條腿并行的改革策略。DIP是“區域點數法總額預算和按病種分值付費”的簡稱。研究認為，DIP付費的方式，分組簡單易操作，適合病案數據基礎較差、數據質量不高、人口規模小、經辦能力較弱、醫保基金收支緊張、醫療費用均費差異大的地區。

第一財經記者還了解到，目前各個省都在搭建醫保的大數據平臺，未來各地醫保至少應該可以在省級的層面做到統籌。

浙江醫療衛生系統資深人士馮建對第一財經記者表示，從美國醫療體系在DRG實施之后的幾十年發展可以總結出經驗，必須要平衡好控費和醫療服務質量的問題。“當然美國和中國的醫療支付體系完全不同，商業保險占了主導；而中國主要是醫保，滿足人們的基本醫療服務，這使得我們要實施DRG會與美國有較大區別。”他說道。

他表示，去年國家衛生總費用達到7.5萬億，數據預測未來還將進一步增長至8萬億水平，而目前我國商業醫保的體量接近1萬億左右，占整體衛生費用的比重仍然很低。馮建告訴第一財經記者：“相對于國家醫保的大池子而言，中國的商業保險還是太弱小了。商保產品的設計還面臨挑戰，幾年前的一些重疾險產品常常虧損。”

馮建還補充道，商業保險公司對產品的開發能力不強，也與缺乏數據有關。“商業保險公司很難獲得公立醫院的一些基礎數據。”他告訴第一財經記者。

醫院同質化競爭趨于明顯

業內人士認為，DRG時代的另一個顯著趨勢是，醫院的同質化競爭將更加趨于明顯，也就是在一個平臺上競爭性價比，這就讓有管理經驗、降本增效能力強的醫院優勢更突出。

“DRG/DIP的點數法，就是用一定相對權重的算法去評估一個區域內該病種的平均點值，比如1000點。如果醫院治療一個該病種的患者，其成本高于該平均點值，那就很可能要虧錢。醫保通過這樣的方法，讓所有的醫院在同一水平上去降本增效，達到控費的效果。”馮建對第一財經記者表示。

馮建提出，降成本會涉及“度”的問題。“如果不惜一切地把成本壓得太低，在極端情況會影響醫療質量，扼殺一些醫療新技術的創新。”他告訴第一財經記者，“在療效和價格之間，有時候很難精準評價，我們需要的是去追求最好的性價比。因此未來還是要進一步探討，如何去保證創新產品能夠被合理地使用。”

馮建認為，在DRG控費的背景下，門診和住院的均次費用肯定會下降，在門診量和住院量不增加的情況下，醫院的總營收肯定下降，會影響利潤，尤其是會對醫院的毛利率產生重大的影響。

雖然本質上來講，在醫保的規則下，公立醫院和民營醫院并沒有區別，但馮建認為，頭部的公立醫院在這一規則下會更有優勢。“有些病人的治療用DRG的點數來核算的話，醫院是虧錢的，那么由于頭部大三甲公立醫院患者多，流量的優勢能帶來病種組合的選擇優勢；但一些二級公立醫院以及大多數民營醫院，在患者流量上沒有優勢，有些治療就算是虧錢，也還是要選擇做。”馮建對第一財經記者表示。

他還表示，在選擇使用創新產品的時候，頭部公立醫院也有更大的調配空間。“目前很多頭部公立醫院本身也開設特需門診等特需服務，該部分有自由定價權，可以選擇一些比較昂貴的創新醫療產品。”馮建說道。

總而言之，進入DRG時代后，醫院的發展進入平臺期，考驗的是醫院不斷優化和精細化管理的能力，在同質化的競爭中，頭部醫療機構的優勢更容易顯現。“我們DRG和DIP也都在試點中，還有待總結問題和經驗。”一位上海某大型三甲醫院管理者告訴第一財經記者。

仁濟醫院副院長張繼東對第一財經記者表示：“目前我們醫院正在進行DRG的培訓、病案首頁準確填寫、信息數據模擬和精準上傳，預計明年開始全面實施。”第一財經記者了解到，目前上海的三甲醫院的收入當中，政府財政補助僅有低位的個位數，這意味著大部分收入都是由醫院經營所得。

“作為醫院，為了適應DRG的實施，組織醫務人員的培訓、信息系統、質控系統、財務支持系統等建設都需要全方位完善，確保數據的正確上傳。”他對第一財經記者表示，“另外，從醫務系統的角度來講，還要特別關注入組率、低風險組的死亡率、CMI值、自費率等，對于一些高倍率組的病例要分析原因，在與醫保協商之后，進一步調整DRG的合理權重。”

有科室已然成為“重災區”

浙江是全國全面實施DRG醫保報銷改革試點的第一個省份。兩年來，對醫療行為和成本控制產生了較大影響，也在一定程度上對臨床醫生的診療行為產生影響。

浙江大學醫學院附屬第二醫院血管外科主任陳兵對第一財經記者表示：“國家實施DRG的方向和意義是完全正確和積極的，對于提高醫療效率、控制過度醫療及降低醫療成本起到了一定推動作用。但DRG作為我國最新的醫改措施，確實也存在不足，特別是配套方案不足的問題。”

陳兵指出，目前DRG從原理設計是圍繞單一主診斷實施單一主手術進行結算并分組，除了目前DRG還存在分組不合理的情況，血管外科并發疾病多，串聯病變多的特點必然造成如果以費用為指導標準可能會影響治療效果的情況，而以治療效果為指導標準又會突破費用區間的怪圈。另外，缺乏學科臨床診療規范和準入門檻也是造成發展不平衡的重要因素。

我國血管外科目前還屬于小學科，雖然社會需求很大，但由于學科設置問題，話語權不足，體現在臨床就是疾病診斷少，手術目錄少、收費項目嚴重不足，和快速發展的臨床醫療行為嚴重脫節，與很多優勢學科，如骨科、神經科，心臟科相比，無論臨床診療項目精細程度、收費標準等方面都存在巨大差距；而且很多地區使用的收費標準幾十年沒有變化，造成快速發展的新的技術和新的術式沒有政策的支撐，因此在DRG結算時血管外科成為“重災區”，面臨著“生死存亡”的境地。

第一財經記者從業內了解到，在DRG的背景下，不少大型醫院的血管外科虧損也非常嚴重，有些醫院每年虧損可達上千萬元。

“但DRG改革剛剛起步，出現這樣那樣的問題很正常，實施DRG的動態管理和調整非常重要。”陳兵對第一財經記者表示，“這次北京醫保局對于創新技術和創新藥械一定程度的松綁起了一個好的示范作用，相信隨著DRG醫保改革支撐政策的進一步完善和調整，如醫療合理收費、臨床工作評價體系改進、商業保險補償等，我國的醫保改革會為人們提供更為實際和安全的健康保障。”

業內專家還強調，應更關注DRG醫保控費對于患者的影響。一些專家向第一財經記者解釋稱，由于DRG按病種付費有一定的上限，因此可能導致病人原本可以一次性看完的病，現在受制于費用問題，被迫需要分幾次看，來達到控費要求，這增加了患者的負擔。

“打個比方，比如原本放兩個支架的費用是5萬，現在控費上限是不超過3萬，那么醫生可能就選擇給病人放一個支架，另一個支架下一次再放。而兩次手術最后總的費用可能還不止5萬，可能是6萬。”一位專家向第一財經記者解釋稱，“費用的問題還是其次，關鍵是患者吃了兩次苦，而且還不一定是最好的治療方案。”

上述專家認為，DRG如果沒有找到一個合適的發展路徑，那么也有可能會達不到原來控費的目的。“大醫院可能收入不會下降，但是患者付費可能會更多，醫保的費用也可能反而是增加的。”他告訴第一財經記者，“我們原本是希望在DRG的指導下，可以尋求最節省成本同時又是最優的方法，達到最高的性價比，但這只是理想化的，現實也可能適得其反，最后國家還多花錢了。”

在張繼東看來，DRG試點時期肯定會出現很多新的問題，要解決這些問題，推動DRG在全國發展落地，醫院、醫保和相關藥械廠商之間要建立溝通機制。

張繼東表示，結合公立醫院績效考核等制度，DRG的最終目的是推動醫院體系的高質量發展，合理分配醫療資源。對于一些由于醫保不準入或不支付而導致的新技術無法推廣使用的情況，醫療機構應該加強與醫保機構的溝通，并讓公共衛生專家、經濟學家等共同參與，尋求解決方案。

“醫療支付方式的另一個重要原則是應該支持醫學科學創新發展。在DRG的背景下，要求醫療機構的管理人員更加要科學有效地進行統籌管理；醫保經辦機構也要不斷學習，適應醫學科學發展的潮流，對創新療法有更深入的了解；創新藥品和醫療器械公司則要想辦法控制成本，減少流通環節，積極參與政府集采，做好創新投入與產出的合理比例。”張繼東對第一財經記者表示。

張繼東認為，通過前幾輪的集采，藥品、耗材價格虛高的水分已經被擠出，這些騰出的價格空間未來可以用來提升醫療服務價格的支付能力。

自2018年11月集采政策推出至今，國家組織藥品集采已經推出七輪，節約醫療費用超過2600億元。

（文內馮建為化名）

標簽： 公立醫院 醫療改革 醫保基金